一、儿童背景资料

姓名：超超（化名）

性别：男

年龄：4岁3月

症状表现：力量差、平衡差、走路不稳、不会说话。

于2岁左右因“语言不清、步态不稳”，医院诊断“发育迟缓”，未干预。3岁时再次诊断“发育迟缓”，在医院门诊康复。3个月后转住院康复3月，给予言语治疗、运动治疗等后情况稍有改善。后经介绍来我诊所康复。四肢肌力1级、运动发育落后、语言发育迟缓、手功能精细落后。

二、病情分析

根据患儿病史总结发现：患儿口部肌肉控制不良，似有张力存在。患儿在1.5-2岁时步态较稳，2岁后出现倒退，后经康复有改善，但在停止康复后又会出现倒退情况。针对这一情况跟家长沟通后得知并未查出明显病因。芒果诊断认为：小朋友存在双眼内斜视，会影响患儿空间辨距能力，影响患儿各项肢体活动发展。

三、康复治疗目标

短期：

PT：

1.   能一步一梯独自上台阶

2.   独自跨越膝盖以下10个不同的障碍物不摔倒

3.   改善平衡能力

ST：

1.   提高注意力时间达到1min以上

2.   提高匹配和选择的能力

3.   增加手势符号的应用

4.   日常生活物品的指认

5.   增加仿说词汇数量10+

适应性能力：

1.   认识五种颜色（红黄蓝绿黑）

2.   认识4种形状（正方形、长方形、三角形、圆形）

3.   独立搭积木

4.   使用笔画圆形或直线

长期：

1.   表达自己需求

2.   能简单交流

3.   能平稳步行跑跳

4.   能独立操作简单工具（笔、剪刀、勺子、筷子）

5.   提高发育水平，提高功能

四、康复治疗计划

PT+感统：

1.   平衡训练

2.   下肢及核心力量训练

3.   肢体协调性训练

4.   肌肉放松与牵伸

ST：

1.   提高气息时长及唇力量

2.   促进下颌分离和下颌稳定性

3.   增加手势符号或图片交流沟通系统的使用（从名词到动词，到情景卡片）

4.   功能性物品的匹配

5.   提高识别一步指令到两步指令的能力

6.   增加仿说词汇数量（上阶段没完成，这阶段继续）

适应性能力训练：

1.   加强对图形形状的配对分类（正方形三角形圆形）

2.   加强颜色的分类认识（分类3种颜色）

3.   加强用笔涂鸦的能力（直线波浪线）

4.   双手独立完成搭高积木8层

五、康复治疗方案与实施

PT：

1.   通过站平衡板来训练平衡能力。

2.   通过桥式训练提升背部核心力量，深蹲训练下肢力量。

3.   通过肢体被动活动与牵伸增加肢体活动度。

4.   上下台阶及跨栏训练中心转移。

ST：

1.   Beckman手法和口按（口部按摩），提高口部本体感觉和降低口腔敏感性。

2.   保持正确的体位，不出现任何代偿，把咬胶棒侧面放在臼齿上（最后一颗或倒数第二颗牙齿）上下咬合，左右各20下一组到两组。（家里做）

3.   在情景中，使用图片交流沟通系统表达日常需要及使用肢体语言表达。日常需求如刷牙、洗脸、吃饭，玩玩具，不舒服等。

4.   功能物品的匹配：选对十组功能匹配卡片。

5.   两步指令：给××和××或者两个一步指令的组合。如能完成先拍肚子再拍腿。

6.   吹卫生纸，或球，或其他。如可以将纸吹起来。

7.   能够从十个红色和绿色的娃娃中选出红色的娃娃和绿色的娃娃。

适应性能力训练：

1.   通过分类不同形状积木，锻炼分类能力和对图形的认识。

2.   通过涂鸦，锻炼小朋友手的控制能力和注意力。

3.   通过搭高积木，锻炼手眼协调和双手协调。

4.   通过用各种玩具分类，加强对颜色的认识。

六、效果总结分析